中国胸壁外科创始人王文林：把一件小事做好

　　问：在各种胸壁外科疾病中，漏斗胸是最常见的疾病吧？这种疾病的手术治疗现状如何？据说您发明了著名的Wang手术，这种手术与以往的手术有何不同？

　　王文林：在胸壁外科的五种基本疾病中，按照目前粗略的统计，胸廓畸形似乎是最常见的一种。而在所有的畸形中，漏斗胸又被认为是最多见的一种。

　　漏斗胸是一种特征鲜明的疾病，人们认识该畸形的历史已有数百年，其手术史也有漫长的一百多年。早年的手术方式并不规范，五花百门，有很多术式。

　　1949年美国医生Ravitch报道了著名的Ravitch手术，由此开启了漏斗胸治疗的标准化历程，该术式成了其后数十年中漏斗胸治疗的标准术式。后来另外一种术式被设计出来，这种术式被称为胸骨翻转术。

　　这两种手术现在被称为开放手术或者传统手术。两种手术具体操作不同，但都是较有效的治疗方法，因此在全球不同地区都有广泛的应用。

　　但是，由于开放手术创伤大，疤痕长且明显，塑形效果不理想，并不是理想的治疗方式。1998年，美国医生Nuss报告了著名的Nuss手术，由于该手术有明确的优越性，很快取代了Ravitch手术，成为其后唯一一种标准术式。Nuss手术设计精巧，构思奇妙，通过一条或者多条特制的钢板完成矫形。由于操作简单，损伤微小，手术疤痕小且隐蔽，因此被称为治疗漏斗胸的微创手术，并很快风靡全球。

　　在过去的20年中，该手术使无数患者摆脱了痛苦，获得了非常满意的效果。但是，随着手术使用的增加，一些难以克服的弊端逐渐显现，其中最严重一条是手术的安全问题。

　　在Nuss手术的操作中，需要在心脏与胸骨之间放置钢板，这样的操作虽在胸腔镜下完成，由于并非直视，有时会导致心脏破裂。这种情况一旦发生，往往直接威胁患者的性命。

　　尽管目前Nuss手术开展得相当成熟，每年依然有因心脏破裂而死亡的病例。Nuss手术另外一个弊端是对患者年龄的限制。一般公认的年龄标准是5岁，低于5岁被认为不适合做这种手术。

　　一些思维激进的医生将年龄放宽到3岁，但3岁以下患儿的手术一直是公认的手术禁区，没有人敢做这个年龄段的手术尝试。为什么不能在过小的儿童患者中使用Nuss手术呢？最根本的原因在于Nuss手术的工作原理。

　　这种手术采用的实际上是简单的杠杆原理。像一般的杠杆一样，Nuss手术的钢板要想通过支撑消除凹陷，必须有一个理想的支点。理想支点有三个基本的属性，即足够的高度、硬度和良好的稳定性。

　　年龄较小的患儿骨骼非常柔软，以这样的骨骼做支点，其高度、硬度、稳定性都不能满足手术的需要，因此根本不能充当支点。没有理想的支点，Nuss手术就无法起到作用。这是限制该手术在低龄患儿中使用的根本原因。

　　此外，低龄患儿胸廓发育的特征也制约了Nuss手术的使用。患儿年龄较低时，胸廓发育速度相当迅速，但Nuss手术的钢板却不会随年龄的变化而增宽或增大，这必将限制患儿胸廓的生长。限制一旦发生，不但不能使矫正成功，反而会导致新畸形。这也是低龄患儿不适合做Nuss手术的原因之一。

　　除了安全性和年龄的因素外，Nuss手术还有很多其他的缺陷，比如疼痛问题就是很多人经常提及的弊端。Nuss手术的钢板经过肋间置放，因此会压迫肋间神经。这被认为是造成术后疼痛的根源。

　　此外，为了增加手术的安全系数，胸腔镜被认为是手术的标配，目前绝大多数医院开展此手术时均离不开胸腔镜。但是，目前很多基层医院的医生并不会使用这样的器械，这使手术的推广受到很大限制。另外，胸腔镜的使用不仅增加了手术的费用，而且使手术变得相当繁琐，这也被当做了Nuss手术的弊端。这些弊端无疑均使患者接受该手术的体验大打折扣。

　　Nuss手术的缺陷显而易见，很多医生早就意识到了这些缺陷。为了消除这些缺陷，全球范围内的医生做了很多的工作，希望使手术更安全，更有效，更方便。但是，尽管大家做了很多的努力，却始终没有达到目的。

　　为什么会出现如此结果呢？根本原因在于Nuss手术的基本原理。目前几乎所有的努力都只是部分的改进或者改良，并没有撼动其基本的原理，因此不可能是彻底的术式变革。没有变革，就无法彻底消除手术的缺陷。

　　早期我们也想对这个手术做一些改进，但我们很快意识到，只要Nuss手术的基本原理不变，就不可能有好的结果。这促使我们从另外一个途径来解决问题，也就先是对这种手术进行彻底的批判，然后设计出全新的手术方式。

　　功夫不负有心人，经过数年的研究，我们最终设计出了一种全新的手术方式，这就是如今的Wang手术。这种手术瞄准Nuss手术的弊端而设计，因此关键的技术指标都优于Nuss手术。

　　首先，该手术非常安全，几乎没有操作风险。Wang手术完全在直视下完成，不需要经心脏与胸骨之间放钢板，也不存在任何多余的操作，因此不可能损伤心脏，这使得Nuss手术中最大的风险被彻底消除；

　　其次，Wang手术操作极其简单。该手术的全部操作均在直视下完成，且只需要极其简单操作内容就可以完成矫正，整个操作简单易行，学习成本低，很容易推广；

　　第三，该手术采用了一种叫模板塑形的理念，由于畸形的胸壁以钢板为模板进行塑形，这使得手术效果非常理想；

　　第四，该手术直接针对畸形局部做操作，因此操作更精准，效果也更确切；

　　第五，该手术只需要一个微小切口，切口长度一般在1cm左右，这使得手术成为真正的微创甚至超微创手术，整个手术也就成了实际意义上的“小手术”；

　　第六，也是最重要的一条，该手术可以用于低龄漏斗胸患儿的治疗，且年龄越小效果越满意。由于该手术不采用杠杆原理实施操作，不涉及支点的问题，因此可以有效克服Nuss对年龄的限制。

　　目前我们完成手术的最小患儿只有11个月大，手术效果非常理想，术后第4天便出院。我们的经验表明，对于Wang手术来说，低龄的手术不再是手术的禁忌。

　　由此可见，Wang手术彻底消除了Nuss手术的缺陷，具多种优越性，正因为优越，一经公布便立即受到广泛关注。到目前为止，国内已经有超过10家医院开展了该技术，国内总的手术量已经接近200台，其中我们自己完成的例数已经超过150台。

　　可以预见，随着越来越多的医生和患者对该手术了解的增加，将会有更多的患者接受该手术。

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