肺癌分期诊断及与他病鉴别

　　肺癌的诊断包括肺内病变的定位定性诊断和肿瘤分期两大步骤。肺癌的临床诊断必须依据临床表现和各种影像学结果进行综合分析，但最后的确诊必须取得细胞学或病理组织学的证据。任何没有细胞学或病理组织学证据的诊断，都不能视为最后的诊断。在综合选择使用各种诊断手段时，应依据先简单到复杂、先无创到有创的原则进行。

　　肺癌的诊断步骤

　　(一)肺癌的基本诊断措施

　　肺癌的基本诊断措施，包括病史和体检、胸部正侧位片、全血细胞检查和生化检查。

　　1、年龄>45岁，吸烟指数>400次的男性，为肺癌的高危人群，建议至少每年1次的肺部体检。

　　2、咳嗽伴血丝痰的病人，应高度怀疑肺癌的可能。

　　3、肺癌的症状学没有特异性，凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状尤其是痰血、干咳、或原有的呼吸首症状发生改变，要高度警惕肺癌存在的可能性。

　　4、每年体检如发现胸片异常，如肺结核痊愈后的纤维增殖性病灶，应每年追踪检查，如病灶增大应进一步排除肺瘢痕癌的可能。

　　5、肺癌出现声嘶、头面部浮肿提示局部晚期的可能。

　　6、肺癌病人近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节;血行转移到其他器官可见相庆转移器官的症状。

　　7、确诊为肺癌的病例，应进行Karnofsky或ECOG等的行为状态评分。肺癌病人的行为状态是最重要的预后因子之一。

　　8、确诊为肺癌的病例，应评估体重状轻指数。Lagakos的ECOG研究显示，治疗前半年内体重下降超过5%的病人，预后明显差于有超过5%的病人。

　　(二)胸正侧位片

　　临床怀疑为肺癌的病人，应常规进行胸部正侧位片检查。胸部正侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。约有5%-15%的肺癌患者可无任何症状，单凭X线检查发现肺部病灶。

　　(三)痰细胞学检查

　　临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查。

　　痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果。痰细胞学检查阳性、影像学和支气管纤维镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。

　　(四)纤维支气管镜检查

　　临床怀疑I-IIIA期的肺癌病例，应常规进行纤维支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段。纤维支气管镜检查可直接观察到气管和支气管中的病变，并可在直视下钳取并擦拭以获取病理组织学或细胞学的诊断。对位于更周边的病变，还可以利用支气管纵隔或肺穿刺的技术也得到发展。有些研究单位还通过血卟啉激光肺癌定位技术来诊断肉眼未能观察到的原位癌或隐形肺癌。

　　(五)针吸细胞学检查

　　对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学或组织学检查(Transthoracic needle aspiration TTNA)TTNA可在CT或B超引导下进行，所用的穿刺工具可为细针或为特制的穿刺活检枪，但能常所用的为细针穿刺以获取细胞学标本。这项检查为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，极少数可能会引起针道种植转移。对于早期病变，TTNA应限于不愿意接受外科手术或有手术禁忌症者。

　　(六)术中快速冰冻切片检查

　　肺部孤立的结节性病变，如果没有手术禁忌症，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻切片检查，诊断与治疗同步进行。直径<3cm，位于肺外周的结节性病变称为肺部孤立的结节性病变(solitary pulmonary nodule, SPN)。20世纪90年代的研究显示，当病人年龄>45岁时，60%以上的SPN为恶性，当结节的直径>1cm时，80%以上的SPN为恶性。

　　(七)怀疑为转移的结节

　　怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。

　　肺癌的分期诊断

　　(一)经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例，常规进行胸部CT检查

　　胸部CT检查目前已成为估计肺癌内侵犯程度及范围的常规方法，尤其在肺癌的分期上，更有其无可替代的作用。与X线检查比较，胸部CT检查的优点在于能发现小于1cm和常规胸片难于发现的位于重叠解剖部位的肺部病变，容易判断肺癌与周围组织器官的关系，对肺门尤其是纵隔淋巴结的显示也比常规X线检查要好。

　　(二)临床诊断为肺上沟瘤，建议行脊柱+胸廓入口的MRI检查，以了解锁骨下动脉和椎动脉与肿瘤的解剖关系。

　　(三)对影像学上最小径>1cm的纵隔淋巴结，建议行经颈纵隔镜检查

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