胸痛疑诊为冠心病的鉴别

　　胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经公分布在食管，支气管，肺脏，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可引起胸痛。

　　中医辩证

　　证名，胸部正中或偏侧作痛。出《素问·脉解篇》。多与心、肺、肝三脏有关。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛。”《医碥·胸痛》：“胸者，肺之部分，则其痛尤多属肺可知。”其病多属气滞，气滞则痰饮亦停，治宜行气除饮。《杂病源流犀烛·胸膈脊背乳病源流》：“胸者，肝之分，肺心脾肝胆肾心包七经脉俱至胸，然诸经虽能令胸满气短，而不能使之痛，惟肝独令胸痛，故属肝病。”肝虚，胸痛引腰，宜补肾，补肾所以补肝也，用六味丸加首乌、牛膝;肝实，胸痛不能转侧，善太息，宜疏肝，用宽胸饮;胸痛常欲蹈压其胸，先未痛，但欲饮热，名曰肝着，用旋复汤;胸痛短气，是水气，用五苓散;胸痛痞塞，痰气为害，用二陈汤;胸痹急痛如锥刺，难于俯仰，汗出，或彻背上，用生韭汁;胸痹痛引背，喘息咳唾短气，寸沉迟，关紧数，用栝蒌薤白白酒汤，加半夏尤妙。胸膈隐痛，为肾虚不能纳气，气虚不能生血，用补肝散。亦指膈痛或胸痹之重者。《医宗必读·心腹诸痛》：“胸痛即膈痛。”《医宗金鉴·订正金匮要略注》卷二十：“胸痹之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也。”参见胸痹、膈痛条。

　　西医概念

　　胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是常见症状之一，胸痛未必就是冠心病 ，需要具体情况具体分析。

　　下面，我们将对86例疑似冠心病患者进行电子束CT，以作胸痛的鉴别。

　　目的

　　探讨电子束CT(EBCT)在疑诊冠心病胸痛鉴别诊断中的作用。

　　方法

　　对86例以胸痛为主要症状、临床疑诊为冠心病心绞痛者做EBCT检查冠状动脉钙化、冠状动脉造影、平板运动试验和24小时动态心电图检查。

　　结果

　　冠状动脉造影狭窄组冠脉钙化总积分明显高于无狭窄组(P<0.05);X综合征患者冠状动脉亦存在不同程度钙化，但低于冠状动脉狭窄者;冠状动脉无钙化者心绞痛症状不典型，平板运动试验阴性，冠脉造影正常。

　　结论

　　结果提示EBCT在冠心病心绞痛的诊断中有较大的意义，即无钙化者有可能排除冠心病心绞痛的诊断。

　　资料与方法

　　1.病人　86例患者均为我院1998年3月以发作性心前区疼痛而疑诊为冠心病心绞痛连续收入住院的病人，并在入院前后2周内分别进行了平板运动试验、24小时动态心电图、冠状动脉造影和EBCT等检查，排除高血压病、糖尿病、心肌病、左心室肥厚和心瓣膜病等心脏病变。男性54例，女性32例，年龄44岁±7岁(30～50岁)。

　　2.EBCT检查　心脏及冠状动脉图像采集均用Imatron C-150型EBCT机及标准的操作程序进行检查，扫描方式为单层扫描模式，采用门电路触发。当CT峰值≥130 HU， 面积≥1mm2即为钙化灶，操作者逐层圈出符合上述条件的病灶，由计算机自动得出钙化面积和积分，各支钙化积分之和得出该支血管的钙化积分，诸之血管钙化积分之和则为该患者冠状动脉钙化总积分。

　　3.冠状动脉造影　以Judkin''s法行冠状动脉造影，冠脉造影检查和阅片前均不知EBCT结果，主要观察有无冠状动脉狭窄。

　　4.平板运动试验和24小时动态心电图检查　平板运动试验仪为美国Quinton公司生产Q 5000型，采用Bruce方案，结果以阴性和阳性表示。24小时动态心电图所用仪器为美国Marquette公司生产MARS 8000型，采用双极胸导联系统记录，主要观察有无发作性心肌缺血。

　　5.统计学分析　采用t检验和χ2检验，数据以均数±标准差表示(±s)，P<0.05时差异有显著性。

　　结　　果

　　根据病人有无典型心绞痛发作症状分为二大组，每组依据冠状动脉造影结果有无狭窄分为二小组(见下表)。各组之间年龄、性别差异无显著性(P>0.05)。从表中可见不论有无典型心绞痛发作，冠状动脉造影显示有狭窄者均存在不同程度的冠状动脉钙化。在冠状动脉造影无狭窄者中19例有典型心绞痛症状、运动平板试验阳性，临床诊断为X综合征，其冠状动脉17例存在钙化，但积分较有冠状动脉狭窄者低(P<0.05)。10例无冠状动脉狭窄、心绞痛症状又不典型者虽然1例24小时动态心电图有发作性心肌缺血，但运动试验均为阴性，冠状动脉亦无钙化。

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