介绍微创冠状动脉搭桥术

　　(2)小切口直视手术：仰卧位，左胸垫高25o～30o，经左前胸第4肋间，或在胸骨左缘第3-4肋作垂直切口，长约8～10cm，切断胁软骨，置入肋骨牵开器，游离部分胸廓内动脉。切开心包暴露前降支，将胸廓内动脉与前降支直接吻合。也可在电视胸腔镜辅助下游离胸廓内动脉。优点在于可完全解剖游离胸廓内动脉，上至胸廓内动脉起始部，下至第6肋间，这样可防止肋间血管盗血，保障冠状动脉供血。

　　(3)窗口径路：仰卧位，全麻，气管双腔插管。分别在左侧腋前线第3、第5和第7肋间切开3个长约10mm小孔。经第7肋间孔插入胸腔镜及摄像机，第5肋间插入特制的血管钳(镊子)，第3肋.问孔插入特制的集电灼、吸引、冲洗为-体的复合器。主刀医生操纵电灼和血管钳，助手控制胸腔镜;游离近端胸廓内动脉。游离远端胸廓内动脉时，将胸腔镜换到第3肋间孔，血管钳和电灼放在第5、7肋间孔。肝素化后阻断胸廓内动脉远端。切开股动脉、静脉，插入动脉灌注管和静脉引流管，从而建立体外循环，静脉引流管可附加离心泵，以便充分引流，经颈静脉穿刺插入右心减压管和冠状静脉窦逆行灌注管。升主动脉阻断管为多腔管，经股动脉插入直至升主动脉;气囊充气即可阻断升主动脉血流，多腔管可用于主动脉根部减压和持续性压力监测。

　　建立体外循环，膈神经前切开心包，寻找冠状动脉前降支吻合部位，在与其相应的胸壁开窗，插入10mm探头，在其上下方的胸壁孔插入手术器械，以备吻合，主动脉根部气囊充气阻断升主动脉，灌注心脏停跳液。将胸廓内动脉摆正;注意勿扭曲，切开前降支约3～4mm，与胸廓内动脉吻合。开放主动脉阻断气囊，逐步终止体外循环，从而完成手术。

　　窗口径路手术不仅适用于胸廓内动脉与前降支吻合的单支病变，近来由于技术逐步成熟，也可用来进行多支血管搭桥，包括大隐静脉搭桥术。

　　4：疗效评价

　　Benetti和Buffolo总结2000例非体外循环冠状动脉搭桥术，与同期体外循环组比较，两组间血管桥通畅率无显著差异。而且非体外循环组左心功能的保护明显优于体外循环组，心肌再灌注损伤明显减轻，手术死亡率及并发症发生率低。Calafiore报导400例非体外循环冠状动脉搭桥术，血管通畅率为95.5%。以上资料表明，非体外循环下冠状动脉搭桥术是-种安全、经济、有效的手术方法，特别适宜于左室功能减退、高血压、周围血管病变、主动脉钙化j肝肾功能不全以及某些再手术的患者。

　　然而某些心脏中心血管桥通畅率并不十分理想，这主要与手术技术有关10Subramanian报告早期163例手术，术后36小时血管桥通畅率为89%，有些中心通畅率更低。自从临床使用心脏局部稳定器以来，通畅率提高到97%。

　　窗口径路手术始于1993年，Reitz报告10例最初经验，全部为单支胸廓内动脉与前降支吻合，采用窗式切口和经股动静脉建立体外循环。10例中3例需改行为胸骨正中切口。血管桥通畅率为90%。近年，Ribakow报道31例窗式手术，17例为单支血管，9例为两支，5例为3支血管桥，无手术死亡。3l例中9例改为胸骨正中切口。术后并发症包括肺栓塞、出血等，血管桥通畅率为98%。至1997年底，窗式手术已施行327例多支血管搭桥手术，其中2支桥210例，3支桥117例。手术死亡率2.2%，围术期脑卒中2.2%，心肌梗死1.1%、;出血生3%，再手术搭桥0.7%。术后平均住院5天，3周后恢复日常生活，效果尚称满意。据内部资料报道，窗式手术主动脉撕裂的发生率较高，而且体外循环时间较长，手术技术有待进-步改进提高。

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（实习编辑：陆云云）

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