介绍微创冠状动脉搭桥术

　　1.发展史早在50年代体外循环应用之前，WilliamLongmire已开始进行胸廓内动脉与前降支吻合的尝试，1962年Rabiston将大隐静脉与左冠状动脉吻合，以上手术均是在非体外循环下进行的。后来由于体外循环的推广及普及，冠状动脉搭桥手术-般都是在体外循环心脏停跳下进行的。只有个别医院，仍坚持进行非体外循环冠状动脉搭桥术。如阿根廷Benitta和巴西的Buffolo，由于某种原因，至今仍坚持在非体外循环下进行冠状动脉搭桥术，并积累了数千例临床经验，为非体外循环或小切口搭桥手术打下了基础。

　　近年来，微创心脏外科在欧美国家也逐渐开展起来，而且手术方法层出不穷。常规胸骨正中切口改为胸骨旁切口或开胸切口，切口长度大大缩短，’从而减轻术后疼痛。史坦福大学首创经股动、静脉穿刺建立体外循环，然后在胸壁打数个小孔，插入胸腔镜和手术器械，在电视荧光屏幕上进行冠状动脉搭桥术。为了增加手术的准确性，外科医生可戴上三维立体眼镜，好似身临其境，从而减少手术失误。此外，与微创心脏外科相关的医疗器械也应运而生。如为了减少下肢大隐静脉切口，用内镜剥离大隐静脉，患者腿上只留下数个长约lcm的切口。各种不同类型的胸廓牵开器、胸廓内动脉拉钩、机械性。雌稳定器也应用于临床。此外尚有各种非穿透性自动血管吻合器，Excimer激光血管吻合术都在研究之中。

　　2.手术适应证微创搭桥具有减少手术创伤，缩短住院时间，降低医疗费用等优点。手术适应证包括：①左前降支单支病变，特别是近端严重狭窄，或完全闭塞，不适于冠状动脉气囊扩张术者。②冠状动脉气囊扩张或支架术后狭窄复发者。③冠状动脉多支病变患者，伴有肾功能衰竭、弥漫性周围血管病变、高龄、呼吸功能不全患者，体外循环手术风险较大者，也可考虑在非体外循环下行冠状动脉搭桥术。④冠状动脉搭桥术后血管桥闭塞，需再次搭桥手术治疗者。⑤微创手术可与PTCA或支架并用，以治疗多支血管病变。

　　在解剖上，较为理想的血管条件为-.血管直径大于2mm，近端闭塞但远端侧支血管良好，无钙化，左室功能减退，胸壁较薄，肋间宽，手术较易进行。

　　相对禁忌证为前降支走行于心肌内，广泛钙化，直径小于1.5mm，严重肺动脉高压，左室极度增大患者。

　　3.手术方法微创方法又分为非体外循环法(off-pump or beating heart)、小切口直视法(mid CABG)、窗口径路和经皮体外循环法(port—access)，现将各种方法叙述如下。

　　气管内插管全麻，双肺或单肺呼吸。冠状动脉阻断之前，可加深麻醉，同时静脉输入β受体阻滞剂(esmolol，心得安)或钙通道阻滞剂(硫氮署酮、异搏定)，以减轻左室收缩办，降低血压，减慢心率，便于手术操作。常规心电图ST段监测和血流动力学监测，食管超声持续监测心室壁运动功能。

　　(1)非体外循环下手术：仰卧位，胸骨正中切口，直视下剥离胸廓内动脉，从起始部至第6肋间。切断前肝素化1mg/kg，胸廓内动脉内注入异搏定或罂粟碱，防止血管痉挛。切开心包，将心包缝线向胸骨柄和肩胛骨方向牵拉固定，而将心脏拉向切口边缘，以利于操作。检查前降支，如有严重钙化或深藏于心肌内，应改为体外循环下手术。

　　一切准备妥后，先行缺血性试验或预调。将冠状动脉J临时阻断5分钟，如果血压心率变化不大，证明患者能耐受暂时性缺血。开放再灌注5分钟后，即可正式阻断冠状动脉血流，进行胸廓内动脉与前降支吻合。

　　在心脏跳动下，进行血管吻合十分困难。必须采取-些措施，使跳动的心脏相对固定;方法如下：①使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，减轻心肌收缩力，减慢-心率。②静脉多次注射大剂量腺苷，使心脏暂处于静止状态，便于手术操作。③用牵引线将冠状动脉周围心肌组织固定于切口边缘，或将阻断冠状动脉的缝线固定于切口两边，均有助于稳定冠状动脉。④机枕I生心脏局部固定：用Utrecht(octopus)器(包括固定吸引装置)固定冠状动脉周围的心外膜组织，使心脏处于相对稳定状态。冠状动脉稳定后即可行缺血性预试验。切开前降支4～5mm，用8-0聚丙烯缝线，将胸廓内动脉和前降支吻合。如为多支血管病变行序贯吻合，可先端侧吻合回旋支，然后再侧侧吻合斜角支，最后吻合前降支。如将胸廓内动脉作序贯吻合，应先侧侧吻合斜角支，开放灌注心肌，然后再端侧吻合前降支。完成远端吻合后，先开放冠状动脉远近端阻断缝线，然后开放胸廓内动脉阻断夹。如为多支血管病变或移植大隐静脉，可将升主动脉部分阻断，打孔后用6-0聚丙烯缝线连续缝合，从而完成近端吻合。心包腔及胸腔置管引流，常规止血，关胸。

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