2.3 放腹水
对于那些对利尿剂治疗敏感的病人，不宜作治疗性腹腔穿刺，而对于张力性腹水的病人作腹腔穿刺是合理的选择，但要注意大量放腹水数小时乃至数天均可以发生低血容量。阮华良等认为，大量放腹水而不扩容，对全身血流动力学、血管活性激素和肾功能还是有影响的，可致血尿素氮、肌酐增加，并指出在保肝等综合治疗基础上采用大量放腹水加扩容方法近期疗效好，可明显缓解症状，提高病人生活质量。所以在治疗性腹腔穿刺后应给予适量的血容量扩张剂，这包括血浆替代物及人血清蛋白，具体情况视放腹水量来决定。有报道，放腹水(小于6 L)后分别使用盐水和蛋白扩容的两组，发生循环功能障碍的概率差异无统计学意义;而对于放腹水大于6 L的病人使用清蛋白扩容较用盐水扩容发生循环障碍的概率明显减低。
2.4 清蛋白的使用
肝硬化腹水病人均伴有门脉压力的增高，高动力循环状态是肝硬化的特征，而血容量每增减100 mL，门脉压力平均改变(0.014±0.007)kPa，所以对此类病人的清蛋白使用一定要掌握好指征，只有在血浆清蛋白≤25 g/L时才给予清蛋白，这是一种非常有益的缩容治疗。虽然补充清蛋白可以放更大量的腹水，但如果放腹水的量少于5 L，可以考虑补充合成的血浆替代物。正如前述，每次放腹水<6 L者，很少诱发血流动力学障碍，而对于大量放腹水(每次>6 L)的病人，可以考虑同时给予放1 L腹水输注6 g清蛋白的方法，这是一个安全的措施。虽然也有人认为可一次性放腹水5 L，同时给予放腹水1 L输注8～10 g清蛋白可有效控制腹水，但对由此引起的血容量明显增加，继而加重门脉压力而带来的后果要有清醒的认识。
2.5 其他治疗方法
2.5.1 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) TIPS为侧对侧门体循环分流术，一般在局部麻醉下由介入科医生完成，此方法控制腹水效果比较好，能提高病人生存率，并且有可能预防肝肾综合征，并可使利尿剂抵抗者重新对利尿剂敏感，对于心脏射血分数> 60%的顽固性腹水病人尤为合适。但缺点是有可能使病人中重度脑病发生趋势增加。TIPS的禁忌证包括肝性脑病、心功能不全、年龄超过70岁、 ChildPugh评分超过12分，所以采用此方法要选择好病例。
2.5.2 腹腔静脉转流术(PVS) 此方法于20世纪80年代应用于临床，为难治性腹水提供了一种治疗选择，它的原理是在人体内建立腹水直接静脉回输永久通路，当腹腔流体静力压大于中心静脉压0.293 9 kPa时，导管的单向瓣膜开启，腹水流入静脉。它可以缩短住院时间和减少住院次数以及减少利尿剂的用量，然而它的缺点是引流管通畅率较低，并发症较多，如分流管堵塞、感染、弥漫性血管内凝血(DIC)、上消化道出血、心力衰竭、心律失常、肺水肿等，限制了其在顽固性腹水中的应用。另外因其引流管可以引起相关的纤维性粘连，目前仅用于不能进行肝移植、快速放出大量腹水的病人及TIPS治疗者。
2.5.3 肝移植 可以解决基础肝病，也是治疗肝肾综合征最有效的方法。CASSINELLO等研究显示，肝肾综合征病人肝移植9～12个月后，所有病人肾功能均得到改善。在适应证方面，虽然都认为以肝病原因引起的腹水都是肝移植适应证，但决定一个病人能否肝移植的因素很多，如病人的意愿、供肝问题和等待时间以及经济问题等，所以肝移植目前还远不是这种病人的常规治疗方法。
总之，对于肝硬化腹水病人的治疗应首先明确病因，在药物治疗上要注重个体差异，在清蛋白的补充上要适度，以防止其血容量增加过多，加重已较高的门脉压力，采用TIPS、PVS和肝移植方法治疗时也要选择好适应证，并对术后并发症有全面的了解。
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（实习编辑：陆云云）
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