大肠梗阻的病因与病理改变

　　【概述】

　　大肠梗阻是自回盲部到肛门部的梗阻。产生梗阻的原因甚多Michle胃结肠癌、结肠扭转、结肠憩室炎及结肠外盆腔肿瘤4种病因占结肠梗阻的95%，前两者为完全性结肠梗阻最常见的原因。

　　【病因学】

　　大肠梗阻病因主要有以下几种：

　　(一)癌性梗阻

　　为结肠梗阻的首要原因。Buechtor报告结肠癌梗阻占结肠梗阻的78%，文献报告脾曲以下癌性梗阻为72%～88%。肿瘤位置：以左半结肠较多见占39%，此外依次为横结肠27%，右半结肠19%，直肠15%。结肠梗阻的常见部位依次为：乙状结肠38%，脾曲14%，降结肠10%，横结肠9%，直肠9%，盲肠6%，升结肠5%，肛曲3%。

　　(二)结肠扭转

　　为第二位常见的病因，可发生在盲肠，横结肠和乙状结肠，但以乙状结肠最常见。据美国和西欧统计：1%～7%结肠梗阻由结肠扭转引起，其中乙状结肠占65%～80%，右半结肠占15%～30%，横结肠和脾曲少见。

　　乙状结肠发生扭转常具备以下3个条件。①乙状结肠冗长;②乙状结肠系膜基底部收缩;③肠段内的重量增加(如大便秘结，暴食)和外力的推动(强烈的肠蠕动)。

　　(三)结肠血吸虫病

　　在我国血吸虫病流行区，血吸虫肉芽肿或伴发结肠癌仍时有所见;由于大量血吸虫卵沉积在肠壁，反复炎症，破坏和修复，使肠壁组织增生变厚，形成息肉，致肠腔狭窄而梗阻。

　　(四)急性假性结肠梗阻(Ogilvie综合征)

　　此病由Ogilvie于1948年在英国提出，以后有许多报道，近年来报告本病有增多趋势。本病的确切病因不明，据1948～1980年文献统计，88%为结肠以外原因引起，如手术、创伤、心衰、尿毒症、糖尿病、缺血性肠炎、转移性肿瘤、缺氧和低血压等，12%原因不明。无穿孔者病死率为25%～31%，有穿孔者为43%～46%。Fariano认为本病与骶部副交感神经功能紊乱有关。Matsui报道部分神经传导功能障碍导致此病，且在显微镜下见肠壁内神经节细胞数减少，神经细胞有退行性变。Bode报告22例发病原因以手术为主。

　　(五)盆腔术后粘连致结肠梗阻

　　本病特点是：①多发生在中年妇女盆腔手术后;②有间歇性腹胀，慢性腹痛及便秘;③钡灌肠无特殊病变;④纤维结肠镜检查可见乙状结肠呈角，亦有狭窄，阻止结肠镜进入。

　　(六)结肠外肿瘤压迫或侵犯所致梗阻

　　如胰腺癌或胃癌侵及横结肠而引起梗阻;女性盆腔肿瘤，特别是卵巢肿瘤压迫乙状结肠引起梗阻并不少见。

　　(七)胆石梗阻

　　占所有肠梗阻1%～3%，术前确诊率仅15%(13%～48%)，胆石进入消化道途径：①胆囊-十二肠瘘(多见);②胆囊-结肠瘘;③胆囊-胃瘘;④胆总管、十二指肠瘘。个别情况下，胆石可通过扩张的壶腹直接进入十二指肠。

　　【病理改变】

　　结肠梗阻时，由于回盲瓣关闭，肠内容物只能进不能出，形成闭襻型肠梗阻，由于结肠血供不如小肠丰富，加之壁薄，即使是单纯性梗阻也容易发生局部坏死和穿孔。结肠内细菌含量高，梗阻后细菌繁殖加快，易招致全身感染。Deitch研究表明：肠梗阻后6h，细菌进入肠系膜淋巴结24h后进入肝、脾及血流中，梗阻后期肠壁血流有增加趋势，这使大量细菌及毒素被吸进血循环而加重全身中毒症状，甚至产生中毒性休克。 癌性梗阻的严重性取决于肿瘤侵犯的程度，肠腔不完全梗阻时，其临床表现及病理生理改变并不严重，完全梗阻时，则有严重的肠胀气，过度的肠膨胀使肠壁变薄，血供减少，因此极易坏死穿孔。

　　肠扭转形成的肠梗阻，也有完全与不完全之分。不完全时，肠襻内积气和积液同时存在;完全梗阻时多为急性扭转，梗阻属闭襻性。由于吞气的来路已被截断，肠襻内积液积气为多，该段肠管高度扩张，远较梗阻以上的肠管为粗大，此段肠腔的过度膨胀，可以造成肠壁的张力性损害，再加上肠系膜血管本已发生血运障碍，结果肠襻出血、坏死、渗液，甚至穿孔。

　　急性假性结肠梗阻，结肠胀气明显，发生坏死穿孔的并不少见，但多数可经非手术治愈。

（实习编辑：邝丽琼）

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