咳嗽、咽部不适 当心胸骨后甲状腺肿

　　本文指导：广州市中医医院普外科杨振淮主任医师

　　2010年3月11日，广州市中医院普外科成功实施一例胸骨后甲状腺肿切除术，肿物长6cm，直径6cm。手术的成功实施，彻底切除了病人的病灶。

　　接受此手术的为一位80岁男性患者，半月前出现咳嗽、咯痰、间断咽部不适、咽部异物感，无恶寒发热，遂至当地医院门诊就诊，一直以慢性咽炎治疗，效果不佳。以后做胸部CT：“前上纵隔占位性病变，考虑胸骨后甲状腺肿待排”。入院症见：神清，精神可，咳嗽，咯痰，色白量少，无气促，右肺呼吸音低，无胸痛，无恶寒发热，无头晕头痛，纳眠可，二便调。有高血压病史7年，平素服施慧达、贝那普利，血压控制可。有糖尿病病史10年。入院后x线检查示：上纵隔类圆形密度增高影，气管受压向左侧移位。B超示右侧结节性甲状腺肿。完善术前准备后行甲状腺肿切除术，证实为右侧结节性甲状腺肿。术后病理报告：结节性甲状腺肿，部分腺体钙化。

　　一般来说，胸骨后甲状腺肿是颈部甲状腺的一部分，也有孤立的报告，本例即为右侧甲状腺的一部分。因为肿物比较大，严重影响了患者的生活，而且符合手术条件，遂行甲状腺肿切除术。

　　胸骨后甲状腺肿是指甲状腺肿块自颈部向下坠入胸廓上口平面以下，或肿大的甲状腺原发于纵隔内，后者也称之为原发性或真性胸骨后甲状腺肿，是临床上比较常见的上纵隔占位性病变。

　　临床表现是什么?

　　胸骨后甲状腺肿由于其特定的解剖位置，受骨性胸廓上口限制，容易造成对周围组织的压迫。临床上常见的症状为出入胸廓上口器官受压表现，特别是对气道、食道、神经、血管的压迫，产生相应的症状。以单侧多见，也可双侧同时发生。临床表现主要取决于肿块的大小、部位，其常见的症状有颈部肿块、呼吸困难、咳嗽、胸闷以及声音嘶哑、吞咽困难、颈静脉怒张等。偶有反复咽部不适，但无恶心、呕吐症状。

　　必要的辅助检查有哪些?

　　胸部X线检查 可见上纵隔影增宽或块状阴影，边缘光滑，其上源与颈部相连，气管均有不同程度的受压、移位、狭窄。侧位片显示肿物位于胸骨后, 部分阴影内可见钙化斑。

　　CT扫描 是胸骨后甲状腺肿的最佳检查方式，不仅能够显示肿块的大小、位置，还能清楚显示肿块与颈部甲状腺相是否连续, 并明确肿块与周围组织、脏器的关系。

　　颈胸部B超检查 尤其是彩色多普勒超声检查可明确胸骨后甲状腺的大小, 并对病变的性质作出初步判断。

　　手术治疗

　　手术时，先结扎受累甲状腺的上动脉和下动脉以控制出血，再钝性分离胸骨后甲状腺，从胸廓口拉至颈部切口，同时小心保护喉返神经。但在某些情况下，胸骨后甲状腺过大不易通过胸廓入口，可打开甲状腺包膜去除部分胶质及坏死组织，以便使其移至颈部切口。一般来说，前纵隔胸骨后甲状腺很少需要辟开胸骨，后纵隔胸骨后甲状腺可通过颈部切口探查并努力将其移至颈部，必要时辟开胸骨联合入路以便充分切除甲状腺肿，所以后纵隔胸骨后甲状腺肿手术应行胸式手术准备体位。

　　甲状腺肿切除后，给予规范的术后护理。

　　首先保持呼吸道的通畅 患者取半卧位，有利肺部气体交换及颈部回流;鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，促进气道分泌物排出，防止瘀积;有稠厚分泌物者进行雾化吸入，稀释痰液，注意肺部体征，了解有无气胸存在;应用有效抗生素;留置引流条或引流管持续低负压引流，防止积液。若病人出现脉快、烦躁、极度呼吸困难及颈部肿胀时，应解除对颈部的压迫，并重新止血，严重呼吸困难者应及时行气管切开。因此床边常规备气管切开包及消毒无菌用具。

　　并发症及预防

　　出血、喉返神经损伤以及气管壁软化、梗阻是胸骨后甲状腺术后的三大并发症。病人回室后严密观察血压、脉搏、呼吸的变化，直到平稳。观察伤口敷料的清洁，保持伤口引流的通畅，注意记录引流液的量、颜色及性质，如发现引流液为乳白色应考虑为误伤胸导管引起导管乳糜瘘，应及时处理。

　　因此，对于反复咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、咽部不适的病人，不要仅限于呼吸系统的诊断，根据实际情况考虑一下是否有胸骨后甲状腺肿的可能。

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（责任编辑：李健 通讯员：高三德）

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