严重创伤病人一般标准护理

　　护理措施：

　　1 针对引起体温异常(过低或高热)的因素予以处理。

　　2 密切观察热型的变化，测血压、脉搏、呼吸，每4小时1次，注意肛温、腋温及肢端的温度差，并以肛温为标准。

　　3 对体温过低病人的处理：

　　(1)使用空调提高室内温度至22℃。

　　(2)使用升温机或取暖器对床上用物加温保暖。

　　(3)使用棉被或毛毯保温。但勿用热水袋直接加温，以免增加微循环耗氧量。

　　(4)保持皮肤清洁干燥，如汗湿后及时更衣等。

　　(5)遵医嘱快速补液、输血，迅速纠正休克。

　　(6)遵医嘱给氧。

　　4 对高热病人的处理：参照骨科病人一般标准护理计划中体温升高的相关内容。

　　重点评价：

　　1 病人体温是否趋于正常。

　　2 维持病人体温正常的措施的效果。

　　3 导致病人体温异常的因素是否解除。

　　七、体液过多

　　相关因素：急性肾衰时，肾排尿量减少，水钠摄入相对过多，高分解代谢增加内生水。

　　主要表现：

　　1 中心静脉压升高(正常为5-12cmH2O)。

　　2 局部或全身水肿。

　　3 尿量减少。

　　4 体重明显增加。

　　5 有时可伴呼吸困难。

　　护理目标：

　　1 病人水、电解质趋于平衡。

　　2 病人未因体液过多出现并发症。

　　护理措施：

　　1 配合医师查明引起体液过多的原因，并作相应处理。

　　2 监测中心静脉压、体重、尿量，观察伴随症状，以了解体液过多的程度。

　　3 监测E4A、心电图，结合临床表现(有无腹胀、软弱无力、脉率快等)，了解有无低钾等电解质紊乱。

　　4 严格记录24小时出入水量，对肾、心功能差者限制液体摄入，遵循量出为入原则。

　　5 限制含钠食物的摄入，以减轻水肿。

　　6 遵医嘱正确使用利尿剂，输注甘露醇等高渗液体时严防外渗。

　　7 加强基础护理，每2-3小时翻身1次，以促进血液循环，使所有组织得到充分的营养，否则水肿部位以及病人体重会使某些部位的血液循环受限制，而易造成组织坏死，形成褥疮。

　　重点评价：

　　1 病人E4A、心电图是否正常。

　　2 病人有无因体液过多引起并发症。

　　八、组织灌注量不足

　　相关因素：

　　1 创伤性休克引起肾组织灌注量不足。

　　2 创伤性休克及再灌损伤。

　　3 脂肪滴入血。

　　主要表现：

　　1 少尿，尿比重低。

　　2 水肿：隐性及全身皮肤轻度水肿。

　　3 发热和皮肤出血点(眼睑、颈、前胸、腋等部位)。

　　护理目标：病人组织灌注量得到重点观察和纠正。

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