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突发昏迷、四肢瘫病例一则

2009-06-19 22:38:0039健康网社区
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核心提示:四肢血管损伤是常见的严重创伤之一,约90%发生在一侧肢体。战时下肢血管损伤多见,平时上肢多见。四肢动脉血管损伤的程度依次为:股动脉、肱动脉、腘动脉。 <br>

  患者***,女,13岁,因“头痛、呕吐2年,加重并意识不清10小时”于2009.4.29急诊入院。

  2年前患者出现右太阳穴处疼痛伴喷射性呕吐,为胃内容物,口服止痛药后1-2小时头痛、呕吐消失,上述症状于“感冒”后及低枕睡眠醒后易发,约20余日发作一次。当地门诊予“谷维素、正天丸、复方羊角片”治疗,仍时常发作。4天前患者再次发作头痛、呕吐,伴右上肢疼痛麻木,自行缓解,未处理。10小时前患者晨起梳头时突发头部、后颈部、右上肢疼痛,伴右上肢不能上举,呕吐一次,约300ml,数分钟后意识不清,呼之不应,当时无牙关紧闭,四肢抽搐等,口腔内有白色分泌物,呼吸微弱。当地医院考虑“意识不清原因?脑炎?脑瘤?”予经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,对症支持治疗,效果差,转来我院。既往史:1年前患者多次发作“鼻出血”量不多,塞鼻后血止。3周前患者患“腹泻”,2周前患“感冒”口服“复方银翘片、头孢氨苄、复方羊角片”治疗。无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。2009.4.7月经初潮。

  入院查体:T37.2℃ , P72次/分, R15次/分,BP121/54mmhg。患者神志不清,呼之不应,经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,自主呼吸极微弱(脱呼吸机后表现为表浅呼吸)。双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射迟钝,双眼球垂直粗大眼震。口唇无紫绀,口角无歪斜,颈抵抗(-),双肺呼吸音粗,未闻及啰音。心率72次/分,心音有力,未闻及病理性杂音。腹软,肝脾未及。双下肢不肿,四肢肌力0级,肌张力低下,肱二头肌反射减弱、膝跳反射未引出。巴彬斯基征未引出。

  入院经过积极治疗后现神志清,精神可,气管插管呼吸机辅助呼吸,无自主呼吸,可靠眼球活动与人交流。双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在,面部肌肉活动好,呛咳反射偏差,全身感觉恢复。肌张力低下,四肢肌力0级。、反射:双上肢(+),双下肢(—),双侧Hoffman sign(-),双侧巴氏征(+)不恒定,chaddock sign(-)。

  辅助检查:

  1. 血常规:(2009.4.29)WBC14.62×109/L,RBC4.2×1012/L,Hb12g/l Plt236×109/L,N.91.3% L4.5% 。

  2. 血气分析:(2009.4.29)(呼吸机辅助呼吸)PH7.37, PO2 157 mmHg ,PCO2 37mmHg ,SO2 99%。

  3. 凝血四项:(2009.4.30) D-二聚体112ug/L ,PT11.6s,APTT 37s ,Fib 2.24g/L.

  4. 脑脊液:(2009.4.30)压力165cmh2o,无色清澈,有核细胞3×106/L,单个核细胞2×106/L潘氏试验(-)。结核抗体(—)

  5. 尿常规:(2009.4.30)尿酮体2+潜血2+。

  6. ESR 2mm/h(4月30日) 41 mm/h(5月3号)

  7. 脑脊液生化:Glu 5.4ml/l, Cl 122.2ml/l, Pro 0.2g/l,ADA 5.95u/l.

  8. 血抗O <45/L Rf8.5mg/l。

  9. 血肿瘤标记物正常。

  10. 生化:(2009.4.30) AST 12 u/l ,ALT 9 u/l ,TP 65.1g/l ,ALB 34.4 g/l, GLU 6.31mmol/l, Na 134.1 mmol/l, K 4.66 mmol/l, Cl 103.2 mmol/l, Ca 2.1 mmol/l.

  11. 颅脑CT:(2009.4.29)未见明显异常。

  1、患者2年前出现右太阳穴处疼痛伴喷射性呕吐--考虑血管性头痛

  2、4天前患者再次头痛、呕吐,伴右上肢疼痛麻木,自行缓解---考虑存在血管痉挛,如TIA表现。

  3、10H前患者晨起梳头时突发头部、后颈部、右上肢疼痛,伴右上肢无力及呕吐,很快意识障碍,呼吸微弱--有明确的神经损害征,很快出现意识障碍及呼吸改变,提示大面积半球病变或脑干病变,起病急,支持脑血管意外,呼吸改变为中枢性呼吸衰竭。

  4、1年前患者多次发作“鼻出血”量不多,塞鼻后血止--需怀疑鼻漏的可能,从整个病史及发病过程来看,首先考虑先天性脑血管病变引起的脑卒中或肿瘤卒中的可能。

  5、颅脑CT:(2009.4.29)未见明显异常--排除大脑半球脑出血。

  6、体查示患者昏迷,自主呼吸极微弱,双眼球垂直粗大眼震,四肢肌力0级--支持脑干病变。

  7、治疗后神清,无自主呼吸,可靠眼球活动与人交流。呛咳反射偏差,全身感觉恢复。肌张力低下,四肢肌力0级,双侧巴氏征(+)不恒定--考虑闭锁综合征的可能。

  综上所述,认为诊断:闭锁综合征查因:脑卒中?脑肿瘤卒中?,认为脑血管畸形或血管炎致脑梗死的可能性大。

  建议:

  1、能否用简易呼吸机维持下送病人到CT室做脑干的薄层扫描+增强+CTA检查明确。

  2、检查脑电图。

  3、醒脑静及纳络酮等营养神经治疗,结合针灸、早期康复治疗。

  4、向家属交待预后,预后不乐观。

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(实习编辑:陆云云)

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      擅长领域:临床医学博士,骨科副主任医师。曾任南华大学附属第一医院创伤骨科中心主任。具有丰富的骨科临床经验和解决骨科疑难和危重症的能力,熟练掌握骨折微创治疗和人工关节置换技术。擅长复杂骨折、关节疾病与颈腰椎疾病的诊断与治疗。在以下方面进行过深入研究,积累了丰富的临床经验:① 复杂的老年骨质疏松性骨折、骨盆与髋臼骨折、关节内骨折的微创治疗;② 四肢血管损伤的肢体功能挽救;③ 马蹄内翻足和拇外翻等四肢畸形的矫正;④ 股骨头坏死和四肢关节疾病的诊治;⑤ 颈椎和腰椎疾病的诊断与治疗;⑥ 骨折不愈合、陈旧性骨折、骨缺损及骨折合并感染的规范治疗等。其中在人工关节置换技术、四肢畸形矫治技术、复杂骨折和老年人骨质疏松性骨折的微创治疗方面达国内先进水平。一直致力于骨折微创治疗技术及骨折愈合机制的研究,获省部级医学科技成果奖1项;参与2项国家自然科学基金项目(NO:81071506和81171731);已有近20篇骨折微创治疗的研究论文发表在国际SCI收录杂志和中华创伤杂志等国家级杂志。

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