内镜微创治疗胆管结石

　　2008年3月的一个下午, 广东某县村民吴女士正在劳动, 突然右上腹部剧烈疼痛。疼痛持续性，阵发性加剧，使她直不起腰，并伴一阵阵恶心和呕吐。第2天还发热,眼睛发黄。她明白，她的胆结石毛病又犯了。第2天在当地医院的CT检查,证实了吴女士的担心。CT显示在她的胆总管内有数个直径1.2～1.5厘米大的结石影。在这之前的5年里，吴女士共犯过3次胆结石。第一次发作是在2003年，在当地医院做了开腹手术，将胆囊切除，并行胆总管探查取石。术后还在胆总管内留置了一根T形管引流。但手术2年后,吴女士又2次发生胆总管结石,都是在当地医院用开腹手术胆总管取石的。

　　前3次的结石手术，在吴女士的右中上腹留下了一个“个”字形的手术疤痕。

　　现在，面对这第4次发作，原来给她做手术的大夫不敢给她做了。所以，吴女士来到广州，准备再次手术取石。我院外科大夫检查后认为，前3次手术不仅在吴女士的腹部留下了手术疤痕,而且也使胆管留下了多处愈合疤痕,再次手术难度和风险大。建议吴女士进行内镜下微创胆总管取石，而不能象以前那样行开腹手术治疗。

　　原来，人的胆管起源于肝脏，肝内的胆管汇合形成肝总管，向下延伸为胆总管。胆总管下段开口处还与胰管相通，胆总管与胰管共同开口于十二指肠乳头部。在肝总管和胆总管之间又分出胆囊管，连接胆囊。如果胆总管内长有结石,将胆总管开口处阻塞,使胆汁排不出来,就会出现黄疸。胆管的阻塞,胆汁排泄不畅,也容易引发细菌感染,形成胆管炎或胆囊炎。由于胆管和胰管相通,也容易伴发胰腺炎。因此,胆结石发作时可出现腹痛,发热和黄疸,严重时危及生命。

　　以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。近年来,随着内镜技术的发展,以前很多需要手术治疗的胆管结石,都可以通过内镜(十二指肠镜,有的地方也称为胰胆镜)微创来取石了。所谓内镜取石,就是通过口腔插入内镜经过胃到十二指肠,在十二指肠降部找到十二指肠乳头,即胆总管和胰管的共同开口。通过内镜通道将造影管插入乳头,选择性进入胆总管后注入造影剂,就可以在X线下清楚地显示胆管内结石的大小和数目。这一过程称之为“经内镜逆行性胰胆管造影术”(也称ERCP)。然后,大夫插入电刀切开乳头,暴露出胆总管。再通过内镜通道,插入取石网蓝于胆总管内,将结石取出。如果结石较大,在用网蓝取石前,还可以先插入碎石篮,将结石粉碎后再取出。这一技术使许多过去需要通过开腹手术取胆管结石的病人避免了开腹,减少了患者的痛苦,也节省了住院时间和费用。

　　吴女士是幸运的。在我院的消化内镜中心,通过无痛内镜微创的方式,大夫将她胆总管内多个结石一次性取出。在取石中大夫发现,吴女士的结石有很硬的“核心”,但结石大体为泥沙样的。这类结石即使行手术治疗也难以取干净。一些手术后残留的微小结石就可以成为“核心”,胆汁会不断粘附在其表面形成大的结石,导致复发。这也是为什么5年来吴女士4次发生胆结石的重要原因。为了减少复发的机会,在内镜取石后,消化内科的大夫在吴女士的胆总管内还特意留置了一根引流管。这根引流管的另一端从吴女士的一侧鼻腔出来后,与体外引流袋连接。通过这根鼻胆管,大夫们就可以在内镜取石后的几天里用生理盐水多次冲洗胆总管,使残留的微小结石排入肠腔,因此会大大减少胆结石复发的机会。

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（实习编辑：陆云云）

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