垂体瘤误诊误治分析

　　2垂体瘤被误诊

　　垂体瘤被误诊者，临床报道有诊断为视神经炎、青光眼、缺血性视神经病变、视神经萎缩、眼肌麻痹综合征等。垂体瘤早期即可压迫视交叉出现视野改变,故视野检查对垂体瘤的诊断具有重要价值,其特征性视野为双颞侧偏盲，但由于该区域正常解剖变异及肿瘤的生长部位、发展速度不同,加上现代视野检查中患者的理解和配合程度不同,有时视野检查结果也缺乏特征性,尤其是双中心或旁中心暗点视野,常被误诊为球后视神经炎,后经CT或MRI检查确诊为垂体瘤。误诊的原因是片面地认为垂体瘤的视野应为双颞侧偏盲,而不知肿瘤对视交叉的压迫性损害是逐渐进展的。询问病史，大多患者均因视力减退为首诊症状而就诊于眼科,接诊医生只考虑与本科有关的疾病而忽视了对内分泌病史方面的询问,一些男性患者及绝经后妇女表现更不典型,直至有颅内症状出现后才引起注意。垂体瘤早期局部水肿,供血障碍,视觉纤维尚无器质性改变,应用糖皮质激素可暂时改善视功能,易造成临床误诊。有双颞侧偏盲者首诊为球后视神经炎后,经糖皮质激素或抗生素治疗视力改善而使医生盲目乐观,以为诊治得当,对垂体瘤典型的视野改变却视而不见。有人认为,无论是双眼或单眼颞侧偏盲,只要视野缺损呈垂直分界线,即为视交叉病变的有力证据。因此,一旦发现颞侧偏盲,应注意排除颅内占位病变。垂体瘤所致视野缺损各异,但均以中线为界。多伴有性功能减退、阳萎、闭经、泌乳、畏寒及乏力等表现,内分泌激素测定有助于鉴别诊断，而球后视神经炎多与感染有关,常伴有眼球转动疼痛及眼眶深部钝痛,瞳孔中度散大,光反射迟钝甚至消失,视野有中心暗点或哑铃形暗点。另外垂体肿瘤可与某些眼科疾病同时存在:患者主诉有青光眼的症状,眼底病的症状,而无垂体肿瘤颅内症状及内分泌症状。在临床工作中应详细询问病史,进行动态的视野检查,避免概念化评价视野结果,充分利用现代影像学检查及内分泌激素检查,以防止误诊。视野检查虽然具有很重要的临床意义,但多数早期不能被发现,一旦发现已进入晚期。当垂体瘤由下向上突破鞍隔推挤视交叉时首先产生颞上象限缺损,渐进性扩展至颞下,鼻下,鼻上。临床上由于视交叉和垂体位置常有个体差异,所以早期视野也可表现为中心暗点,偏中心暗点或束状暗点。患者初诊时,接诊医师虽然考虑到排除颅内占位性病变的可能,盲目地无目的性地行头颅CT检查，而不是有针对性地进行薄层扫描或者强化扫描，使一些密度相差不大或等密度的病变和一些小的病变不易发现,给医生及患者造成不再考虑颅内病变的感觉,引起长期的延误治疗。

　　总之，对垂体瘤临床表现认识不足，警惕性不高,知识面狭窄,受专科限制,缺乏鉴别诊断能力，仅给予症状诊断,许多肿瘤组织能产生多种异位激素,并出现相应的症状,却无原发灶表现,同时对内分泌检查重视不够，没有仔细查找病因，均为误诊原因。故而全面采集病史,细致查体,严格遵守临床诊断程序,不放过任何疑点,综合分析,充分利用影像学及内分泌学检查,做到早确诊、早治疗,减少并发症,提高治愈率。

　　临床上,避免“垂体瘤”误诊，首先应详细询问病史、仔细查体,甲状腺功能减退症患者主诉较多,可有全身不适,查体无明显阳性体征,一般常规检查无异常,对症治疗无效;而垂体瘤患者若有激素分泌减少,其腺体一般3/4被破坏后才有临床症状,且单一激素水平缺乏少见,可有甲状腺功能减退症表现,但不如性功能减退和生长激素缺乏常见,一般症状较轻,进展缓慢,应激状态时症状可明显加重;通过影像学检查发现垂体占位,更应重视全面的内分泌功能评价,明确原发性甲状腺功能减退症的诊断,避免手术和手术后的后遗症,而经手术后,出现垂体前叶功能低下,不仅增加患者经济负担及精神压力,还使生活质量明显下降，特别是幼年型甲状腺功能减退症患者,由于病程长,垂体MRI可以表现为大腺瘤,而且常出现一些压迫症状,如头痛、视力障碍,更应重视垂体和甲状腺以及其他靶腺的功能评价,特别是一些自身免疫性的抗体TGAb、TPOAb的检测,以避免不必要的手术。

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（实习编辑：陆云云）

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