高渗盐液在急诊重度脑外伤并休克的临床应用

　　【摘要】目的 探讨高渗盐液(HTS)在急诊与院前急救对严重脑外伤颅内高压合并休克病人的治疗作用。方法 回顾性分析我院2003年1月～2008年1月期间随机抽取严重颅脑创伤合并休克患者的病例资料(n=63)，对早期使用7.5%HTS为患者液体降颅压复苏病例作为A组(n=32)，对早期使用20%甘露醇为患者液体降颅压复苏病例作为B组(n=31)。维持平均动脉压(MAP)基本不变时,分别监测两组病例中的3小时内颅内压(ICP)、脑灌注压(CPP)、心率(HR)、尿量(UPD)的变化及患者的转归。结果 在降ICP效果方面，两组病例都有明显降颅压效果，对比无显著差异，在维持降颅压时间上，A组维持的时间要比B组长，有显著差异;维持MAP基本不变时， CPP、HR、UPD、转归上A组要优于B组，两组对比p<0.05, 差别具有统计学意义。结论 HTS适用于重度脑外伤合并创伤性休克的早期液体复苏治疗，值得在急诊与院前急救的临床作为一线药物推广。

　　【关键词】 高渗盐液 脑外伤 创伤性休克 甘露醇

　　Clinical application of hypertonic sodium in acute severe traumatic brain injury and traumatic shock

　　Luo Liang-xian Ou Yang-yan

　　(Department of Emergency Chenzhou NO.1 people’s hospital Hunan 423000,P.R.China ).

　　[Abstract] Objective To explore the therapeutical effect of hypertonic sodium for acute severe traumatic brain injury and traumatic shock in emergency and pre-hospital care. Methods [1]63 with acute severe traumatic brain injury and traumatic shock were selected randomly and studied retrospectively from Jan 2003 to Jan 2008. in earlier period ,32 case (A group) received 7.5% HTS treatment and 31case(B group) with 20%mannitol treatment for reducing Intracranial pressure and resuscitation. Keeping basic mean arterial pressure invariably, All case in two group were monitored Intracranial pressure ,cerebral perfusion pressure, heart rate, urinary production in 3 hour and the patients’ prognosis .Compared in the two group. Results Effect of reducing Intracranial pressure was effective and there was no statistical significance in two group, Keeping basic mean arterial pressure invariably, Keeping time of Intracranial pressure in B group was shorter than A group, there was statistical significance in two group. cerebral perfusion pressure, heart rate and urinary production in A group were super to B group, there was statistical significance in two group. Conclusion the therapeutical effect of hypertonic sodium was refer to acute severe traumatic brain injury and traumatic shock in earlier period in emergency and pre-hospital care .which to take as lot medicine is worth spreading clinically.

　　[Key words] hypertonic sodium traumatic brain traumatic shock mannitol

　　在急诊与院前急救的临床工作中，对于重度脑外伤合并创伤性休克的抢救，让医务工作者常常感到相当棘手，无论我们常规采用的甘露醇脱水降压，还是平衡盐液抗休克扩容，无论是液体的正压即刻复苏，还是限制性液体的延期复苏，都无法既降颅压又保证患者的血压与CPP;所以常规的液体复苏抢救出现治疗矛盾将无法避免。此类患者所选择液体复苏种类、相关液体输入的量，一直存在争论。近年来，多篇文献认为HTS在创伤失血性休克早期容量补充及院前救治中的应用受到重视;而在脑外伤颅内高压方面，有丝毫不低于甘露醇的脱水疗效。若将HTS用于重度脑外伤合并创伤性休克的抢救疗效如何?国外学者认为静脉输入少量高张盐水能快速恢复血管容量、改善心肌收缩性并能降低ICP。本研究探讨了HTS对急性脑损伤伴失血性休克患者的影响,目的是为其用于临床急性脑损伤休克患者的早期液体复苏提供理论依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组资料共63例，随机抽取我院2003年1月～2008年1月期间严重颅脑创伤合并休克患者的病例资料。男54例，女9例，年龄平均为31.4±9.45岁，最大为65岁， 最小为16岁。均符合以下条件:GCS8分,AIS>3;车祸伤,伤后半小时内入院或急救人员现场到达急诊输液干预;经头颅CT扫描证实为严重脑挫裂伤,无脑疝形成，暂无明显手术开颅指征;合并中度以上休克,失血量达35%-45%(1000-2000mL)以上, 脉搏细弱,120次/min以上,呼吸急促,尿少面色苍白,四肢皮肤湿冷,烦躁不安;伤前无心、肺、肝、肾等重要脏器疾病。

　　1.2 方法

　　1.2.1 分组 对早期使用7.5%HTS为患者液体降颅压复苏病例作为A组(n=32)，对早期使用20%甘露醇与林格氏液为患者液体降颅压复苏病例作为B组(n=31)。两组病人入院前情况对比见表1。

　　表1：两组病人入院时情况对比

　　例数年龄GLS休克指数收缩压

　　A3231.7±10.005.16±1.381.93±0.1970.25±6.58

　　B3131.7±9.005.35±1.321.87±0.1771.07±6.12

　　T -0.46-0.541.36-0.51

　　P 0.64990.59410.18040.613

　　续上表

　　例数HR呼吸UPD估计失血量

　　A32134.63±9.4328.13±3.7114.50±2.411390.6±132.86

　　B31133.19±8.8527.36±3.0214.29±2.221403.2±144.88

　　T-0.620.90.36-0.36

　　P-0.53720.37070.72110.7201

　　两组病人入院情况对比无显著的统计学差异(“P>0.05”)。说明两组资料具有可比性。

　　1.2.2 观测项目 分别监测两组病例中的3小时内ICP、CPP、HR、MAP、UPD的变化及转归。

　　1.2.3 处理

　　所有病例都经气道的维护，必须保护呼吸道通畅与充分氧合;合并有其他损伤的都给予相应的专科处理。A组和B组分别在15min内快速静脉输入7.5%高渗盐4mL/kg和20%甘露醇0.5g/kg,其后用平衡液维持输液，维持稳定的MAP。

　　患者入院后均持续监测血压、心率、氧饱和度、后按快速锥颅法常规右侧或左脑室额角穿刺,将聚乙烯细管置入脑室,见液后立即用三通开关和导管接换能器行持续ICP监测;另行桡动脉穿刺置管有创监测MAP及备采集动脉血样。插入并保留导尿管，接能准确测量患者尿量的子母尿袋。

　　1.2.4 统计学处理 采用sas 9.1.3 统计软件进行统计学分析。数据X±S表示，采用t检验，等级资料的比较采用非参数检验，以p<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组病人ICP、CPP、MAP、HR、UPD的于15、30、60、120、180分钟(min)结果，如下表3：

　　顶目15min30min60min120min180min

　　A组ICP24.34±1.9423.13±1.6025.94±1.9326.48±1.7427.51±1.73

　　MAP68.66±2.5279.67±1.5479.76±1.5880.04±1.6780.06±1.79

　　CPP44.63±4.5356.54±0.1453.83±2.5053.56±2.4752.54±2.46

　　HR132.34±8.03111.47±3.05105.72±3.55106.03±3.25106.78±5.03

　　UPD13.25±1.7036.25±3.8451.75±3.4047.84±4.0344.28±5.02

　　B组ICP23.80±1.7822.57±1.8226.76±1.8129.76±1.96*31.95±1.37*

　　MAP68.13±3.6979.19±1.8779.45±2.1479.64±2.2079.76±2.28

　　CPP43.96±4.2556.62±0.2652.69±3.0949.88±2.94*47.81±2.47*

　　HR132.74±6.10112.26±3.38120.42±8.26*117.13±8.19*129.84±4.78*

　　UPD13.45±1.7970.97±15.10*168.13±51.26*168.58±48.43*152.68±49.09*

　　*表示A、B两组对比，P值>0.0001，有显著的统计学差异。其中UPD30min、HR60min、UPD60min、ICP120min、CPP120min、HR120min、UPD120min、ICP180min、CPP180min、HR180min、UPD180min的T值分别为-12.42、-9.13、-12.62、-7.01、5.4、-7.03、-13.83、-11.26、7.62、-18.65、-12.23。

　　如上表表3：两组病人在抗休克时、力图稳定患者的MAP的情况下，两组病人随时间推移ICP先下降后升高，两组病人早期ICP的降幅无显著差异(15 、30、60min的T值分别为1.14、1.30、-1.73，P值分别为0.2573、0.1995、0.0884)，但B组病人后期ICP升高更明显(右图所示);CPP先升高后降低，但B组病人后期CPP降低更明显(右图所示);A组病人的心率尿量较为稳定，波动不大;B组病人心率在休克有一定改善的早期下降，但后期ICP升高反而加快、说明患者休克又加重、组织缺氧;B组病人的尿量一直较多。

　　例数<3h死亡3h-6h死亡6h-12h死亡12h-24h死亡>24h死亡存活

　　A组322024816

　　B组315134117

　　Z 2.4406

　　P 0.0147

　　两组病例的转归对比显示：A组病人的生存时间、存活率要优于B组，有显著的统计学差异。

　　2 讨论

　　在急诊与院前急救的临床工作中，对于重度脑外伤合并创伤性休克的抢救，原则上是边抗休克边脱水，也是我们临床医师所说的“边补边脱”，其中以纠正休克为主。传统主流用药脱水剂为甘露醇;扩容液体为林格氏液。甘露醇在降颅压的同时大量利尿,可导致合并休克的颅脑外伤病人的循环稳定难以维持,而用林格氏液快速扩容抗休克，由于用量较多又势必加重脑水肿。本组资料显示：为维持必须的稳定的MAP，B组病人不得不扩容时输入大量的林格氏液，随着治疗时间的推移，患者的ICP在不断的攀升，而CCP在不断的降低，导致脑组织细胞缺氧。这是与上述是相符合的。

　　A组资料显示：HTS的降颅压作用力度与甘露醇相仿或更强,降颅压时效要明显长于甘露醇; HTS则因无明显利尿作用,使循环稳定，维持适当的MAP,所需的液体量要少得多。这是因为：1)患者脑外伤后脑水肿所致部分细胞坏死溶解后释放渗透性物质到组织间隙，这些渗透物包括一些氨基酸、多元醇、甲基胺等。另外缺血的脑细胞不能获取正常能量完成物质代谢，代谢产物聚集在细胞内，这就导致了水肿的脑组织比正常脑组织有一个转高的渗透浓度。HTS的渗透作用可以通过血脑屏障在血管内和脑组织之间建立一个渗透梯度，抵消脑水肿细胞外的高渗透浓度梯度，吸收脑细胞的自由水从而减少脑细胞的体积减轻脑水肿。HTS的渗透作用使细胞内和间质中的液体移入血管，起到快速扩张血容量的抗休克作用。[1-3]2)提高MAP、增加心输出量、增加心肌收缩力、使血流重新分布，降低后负荷，增加静脉回流使心肌做功能力增加，同时提高碱储备，纠正酸中毒，改善微循环，改善脑组织的灌注。[4, 5]3)调节神经化学物质：抑制谷氨酸毒性作用，减轻细胞内钙离子超载;防止组织细胞及神经元坏疽与非正常凋亡。[6]4)抑制免疫炎症反应：维持T淋巴细胞平衡;抑制多型核中性粒细胞的活化;减轻炎症反应，减轻组织细胞的损伤，减轻休克的损伤与脑水肿。[7]

　　在临床抢救中使用HTS，常使医疗工作者对其副作用有忧虑：1)高钠血症，其实在严重脑损伤患者中，一般都存在不同程度的低钠血症，适当补充钠盐有助于改善患者的脑水肿;本组病例就无一例出现高钠血症;而使用甘露醇，因其利尿脱水排钠，造成低钠血症常见，必将加重患者脑水肿及继发损伤。[8]2)HTS带来的血管扩张再出血，事实上，HTS输入量在8ml/kg以内是安全的，本组资料无一例再出血;3)发生神经系统的脱髓鞘病，其实患者的血钠浓度不在120mmol/l以下，不短时间快速输入钠盐将血钠提得过快，是不会出现此类并发症的。

　　脑损伤的转归是原发和继发损伤共同作用的结果,重度颅脑损伤所造成的直接后果是急性ICP增高、脑水肿，其根本是脑组织缺血缺氧;而合并有创伤性休克，将进一步加重脑组织缺血缺氧，因为脑水肿并不加重休克，而休克必将加重脑水肿。临床医务人员认为降颅压与抗休克二者无法兼顾，并大量输液扩容抗休克，必将导致脑水肿进一步加重恶化。本组资料显示：B组病人的转归极差，这与上述是完全相符的。A组病人的转归要明显优于B组，其原因在少量输液的条件下，既能有效脱水降颅压，又能抗休克扩容。[6]国内外多篇文献指出，早期正确的液体复苏对抢救多发伤是相当关键的。“黄金一小时”中提出，对于危重的创伤病人，受伤后一小时内的处理，已经决定了患者的预后转归;“白金十分钟”提出，在伤后十分钟内，医务人员应着重解决患者的呼吸与循环问题，而正确的液体复苏是解决循环问题的关键措施。[9-11]

　　综上所述：HTS在输液量较少的情况下，既能快速补充血容量，又能迅速降低颅内压，效果明显，适用于现场抢救和急诊室的初步处理。可作为院前与急诊临床一线药物推广。

　　【参考文献】

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　　[10] 何忠杰. 创伤急救的新概念------白金十分钟. 解放军医学杂志, 2004. 29(11):1009-1010.

　　[11] 何忠杰, 白金十分钟--------论现代抢救时间新观念与临床研究. 中国急救医学, 2004. 24(10):745-746.

　　作者单位：423000郴州市第一人民医院(罗良贤)

　　作者单位：423000郴州市第一人民医院(单斌)

　　作者单位：423000郴州市第一人民医院(欧阳燕)

（实习编辑：李素素）

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