机械性肠梗阻

　　由机械性阻塞导致内容物通过完全受阻或严重障碍。

　　为了临床需要，机械性梗阻被分为小肠梗阻（包括十二指肠）和大肠梗阻。单纯型梗阻的血供未受影响，坏疽型梗阻的肠段动脉和静脉血流被阻断。

　　病因学

　　机械性梗阻的常见原因是粘连，疝，肿瘤，异物（包括胆结石），炎症性肠病（克罗恩病），巨结肠病，粪便嵌塞及肠扭转。

　　小肠梗阻

　　小肠（空回肠）梗阻的常见原因是疝的箝闭或粘连，其他少见的是肿瘤（原发性或转移性），异物堵塞，Meckel憩室或克罗恩病。在美国，蛔虫侵染是罕见的，但在某些热带国家中可见。中肠的扭转是极少见的。在青少年和成人中，肠套叠常由于肿瘤所致。婴儿小肠梗阻常由于胎粪堵塞，旋转不良肠段的扭转，闭锁和肠套叠引起（参见第261节）。

　　十二指肠梗阻

　　十二指肠梗阻常是由于原发在十二指肠或胰头的癌肿所引起。在新生儿十二指肠阻塞最常见的原因是闭锁，扭转，环，先天性蹼及环状胰腺。在罕见的情况下，先天性蹼能持续到成人，且可导致畸形（例如所谓的与梗阻有关的腔内憩室）。

　　大肠梗阻

　　大肠梗阻常由肿瘤，憩室炎，扭转和粪便嵌塞所致。肿瘤包括引起肠腔阻塞的癌肿和罕见的可引起肠套叠的良性病变（例如脂肪瘤和大的息肉）。梗阻性癌肿最常见于脾曲和乙状结肠曲，憩室炎常引起乙状结肠梗阻，扭转最多见于乙状结肠或盲肠。

　　病理生理学

　　单纯性机械性梗阻的血管或神经无损害。如果是完全性梗阻，则摄取的液体和食物，消化液及气体大量积聚，近端肠管扩张，远端肠段萎陷。粘膜的正常分泌和吸收功能受抑制，肠壁水肿和充血，严重的肠扩张为自身延续和进行性的，并加重肠蠕动和分泌紊乱，从而增加脱水，缺血，坏死，穿孔，腹膜炎和死亡的危险性。

　　在绞窄性肠梗阻中，肠梗塞常伴有疝，肠扭转，肠套叠和血管阻塞。绞窄常首先发生静脉阻塞，后者常伴发动脉阻塞，从而导致肠壁的急性缺血，发生肠水肿和坏死，引起坏疽和穿孔。

　　症状，体征和诊断

　　小肠梗阻

　　单纯性肠梗阻的诊断主要依靠三联征：

　　（1）腹痛集中于脐周或上腹部，若疼痛严重而固定，则可能已发生绞窄；

　　（2）在小肠梗阻时呕吐发生较早，大肠梗阻时则较晚；

　　（3）在完全性肠梗阻可发生便秘，但部分梗阻时可发生腹泻。

　　约25%的小肠梗阻患者可发生绞窄性梗阻，并在6小时内发展为坏疽，它突出表现是腹痛开始或数小时内进展成为严重的固定疼痛。

　　无绞窄时，腹部是无压痛的。典型的是在痉挛疼痛发作同时有高音调的，反应强烈的蠕动。在绞窄性肠梗阻中，腹胀明显加重，腹部可有压痛，听诊发现肠鸣音消失或微弱。有时可扪及肿块。然而绞窄性肠梗阻只能通过剖腹术才被确诊。休克和少尿是严重的体征，提示绞窄性或晚期单纯性肠梗阻，必须迅速治疗。若不清楚梗阻的部位，有时结肠镜能作为直肠和盆腔检查的补充。

　　仰卧位和直立位的X线检查能确定诊断。典型的小肠梗阻是小肠肠袢呈阶梯状改变，但也可见于右半结肠的梗阻病变。在立位平面上可见到肠腔的液平面。上段空肠梗阻时可能无扩张的肠袢。在闭袢型绞窄性肠梗阻（可能发生于肠扭转时）中，放射科医师可能未见扩张的肠袢而有一个提示肠梗阻的肿块。钡剂灌肠能排除结肠病变。在疑似小肠梗阻的患者中，可给予口服钡剂；然而若认为梗阻位于结肠，则禁忌从口腔给予钡剂。

　　大肠梗阻

　　症状的出现较小肠梗阻更为缓慢。逐渐加重的便秘可引起顽固性便秘和腹胀。如果回盲瓣功能完整，可无呕吐；若回盲瓣允许结肠内容物反流到回肠，则可发生呕吐（通常在症状开始几小时以后出现）。腹部痉挛性疼痛位于下腹部，排便时可无粪便。

　　体格检查的典型表现为腹部膨胀，伴有响亮的肠鸣，腹部无压痛，直肠空虚，可能触及与肿瘤阻塞部位一致的肿块。与小肠梗阻不同，粘连极少引起结肠梗阻。绞窄性梗阻（除扭转）是极少发生。然而，梗阻可导致腹部的明显膨隆和盲肠破裂。由肿瘤或憩室炎引起的穿孔也可发生在梗阻部位。大肠梗阻引起的全身症状远不如小肠梗阻严重；液体和电解质缺乏少见。

　　如果梗阻病变是癌肿或憩室炎，则腹部平片可显示病灶近端的结肠扩张。若盲肠扩张直径达13cm，发生破裂的危险性高，应立即手术。为确定梗阻的部位应进行内镜或钡剂灌肠检查。若采用，内镜检查应先于钡剂灌肠。

　　肠扭转常突然发作，可发生潜在绞窄和坏疽。盲肠扭转可通过腹部平片予以诊断，其表现为在腹部中央或左上腹部有一个大的气泡。乙状结肠扭转常见于老年人。若同时发生乙状结肠和盲肠扭转，钡剂灌肠可显示梗阻的部位，其特点是在扭曲处有一种典型的鸟嘴样畸形。

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（实习编辑：古茜文）

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