第四脑室肿瘤手术的解剖要点

　　第四脑室手术人路的选用往往取决于病变在第四脑室的位置。病变位于第四脑室中线附近，可采用枕下正中人路；若病变位于第四脑室外侧角和外侧隐窝，则采用枕下外侧人路。第四脑室正中人路需要向两侧牵开或切除部分小脑扁桃体、切开下州及后髓帆等。

　　Dandy指出，第四脑室肿瘤手术时，正中切开叫部，不会产生功能紊乱。切开下刘时，下躬l表面的妇锥蝴垂点是一个重要的标志。由该点至第四脑室尖的距离约为20mm，可作为切开下蝴厚度的依据。

　　在牵引小脑扁桃体和切开时，小脑后下动脉的走行及其分支情况值得特别注意。小脑后下动脉自椎动脉发出后，先绕延髓腹侧及外侧面行向后，继而向下，在延髓背面下部形成尾拌，然后沿延髓背外侧上升，到达小脑扁桃体上内面再度弯曲，下行一段后或立即分为内、外侧支。内侧支在扁桃体和下叫之间行向后，分布于下蚓；外侧支分布至小脑扁桃体下面和扁桃体。作者在35个脑标志中，亦发现左右侧各有7侧缺乏内侧支，占24%士4.78%，左侧缺乏内侧支的全由对侧的内侧分支代偿，右侧缺乏内侧支的有5侧由对侧的内侧分支代偿，有1侧的内外、侧支均由对侧的主干分支代偿。这些代偿支在扁桃体内面中上部发出，横行至对侧，然后在扁桃体与下绷之间下后行，分布至下蝴。因此，在牵引扁桃体和切开下X31时，应注意避免损伤这些代偿支。下蝴切开后，后髓帆和脉络组织就暴露出来。

　　脉络组织的脑室面附有脉络丛，两侧脉络丛的内侧部之间常有裂隙，但在其头端或尾端常相互融合。正中切开后髓帆和脉络组织时，必须考虑到脉络丛的融合情况，尤其要注意避免损伤至脉络丛的血管。

　　在第四脑室内行肿瘤切除时，由于第四脑室境界小，小脑上下角位于第四脑室的两侧，较易造成小脑上下角的损伤。一旦发生损伤，就会产生意向性振颤，动幅障碍、平衡失调，共济失调和瞒珊步态等症状。熟悉第四脑室的一些测量数据，尤其是第四脑室的宽、高等数据，有助于把握手术的范围，从而减少对小脑上、下脚和其他结构的损伤。

　　第四脑室外侧人路往往需要切除部分小脑半球，以便进行第四脑室外侧角和外侧隐窝肿瘤的切除。切除小脑半球的外侧部分不产生明显的后遗症。但如累及到小脑齿状核，就会产生严重的、持久的共济失调、肌张力减弱和更替运动不能等症状。因此，在切除小脑半球时，应力求避免损伤小脑齿状核，并尽可能地保留脑桥臂、结合臂和绒球等。

　　Seeger绍了切除小脑半球的方法，强调应从后内向前外斜行切除上下半月小叶和二腹小叶，不要以矢状方向来切除小脑半球，因为矢状方向切除小脑半球，损伤齿状核、脑桥臂和结合臂的机会较多。延髓前正中裂至绒球外侧缘的距离为28 mm，第四脑室底正中沟至绒球外侧缘的距离为27mm。若要保证绒球和齿状核等结构不受损伤，在切除小脑半球时，从中线向外侧至少要保留28mm以上的小脑组织。

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（实习编辑：古茜文）

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